【資料圖】
來源：湖北廣電融媒體
日前，武漢市職工醫保門診政策做出調整，推出職工基本醫療保險門診共濟便民惠民配套政策。為什么要開展這項改革，新政下，門診看病到底如何報銷呢？
問題一：為什么要開展職工醫保門診保障方式改革？
和全國很多城市一樣，武漢市醫保實行的是統籌基金和個人賬戶相結合的保障機制，之前每個月我們的醫保卡里都會收到一筆錢。在門診和藥店可以直接支付，統籌基金則是對慢特病、大病和住院費用按比例報銷。在具體執行過程中，會出現參保職工“有病不夠花，沒病用不了”的情況。具體來說，一方面，相當比例的個人賬戶沉淀資金趴在年輕和健康群眾的賬戶中；另一方面，退休和患病群眾的個人賬戶結存不夠使用，門診個人自費負擔較重。開展職工醫保門診共濟，目的就是為了解決門診保障問題。從參保個體來看，個人賬戶劃入金額會減少，但一旦在門診發生醫療費用，參保職工就都可以享受報銷待遇，能夠更好地發揮醫保基金的共濟能力，實現健康人群幫助患病人群、年輕人幫助老年人。
因此，門診需求多，患病多的參保職工，是這次改革的主要受益人群。以退休職工周先生為例，因患有腦梗在三甲醫院治療，一年的門診花費是7150元，按照改革前的辦法，這部分費用需要周先生自己承擔；改革后，周先生個人醫保賬戶每年會少劃入1404元，但卻可以報銷3990元。也就是說，周先生實際的個人醫療開銷，可以減少2586元。
問題二：門診報銷到底怎么算？
按照《武漢市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》的規定，門診報銷按照在職職工700元，退休人員500元的標準，設置報銷起付線。過線后的門診費用，按照醫院等級和在職、退休兩種不同情形，依據相應比例報銷。最高的報銷金額為退休人員4000元，在職職工3500元。
同樣以周先生為例，他一年的門診費用7150元，因為是退休人員，因此起付線為500元，剩余的6650元是可以報銷的部分，報銷比例按照三級醫院退休員工的標準，為60%。所以報銷金額為3990元。
問題三：單次門診都要超過起付線才能報銷嗎？
不需要。起付線按照年度門診費用計算，也就是說，在一個年度內，門診費用累計超過起付線的部分，就可以按比例報銷。
標簽： 個人賬戶
