醫保基金是人民群眾的“看病錢”，基金安全事關群眾切身利益。近年來，在為企業與個人減負之余，南京多措并舉，不斷提升醫保領域依法行政水平，切實保障人民群眾生命健康權益，當好醫保基金“守門人”。昨天，市委市政府舉辦新聞發布會，圍繞醫保基金監管熱點一一解讀。
首創“負面清單”監管制度守好門
近年來，南京從監管、治理、宣教等多方面，一直努力做好醫保基金監管工作，以更加規范使用基金。
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建立常態化監管機制，南京市重拳出擊，組織多輪打擊欺詐騙保專項治理行動，配合國家飛行檢查工作，累計追回醫保基金約6.4億元，暫停和解除醫保協議100余家。在綜合治理方面，南京市加強醫保、衛健、市場監管、公安等多部門聯防聯動，共同做好監管工作。建立行紀銜接、行刑銜接機制，配合公安部門破獲各類醫保詐騙案件。
創新的監管制度，也成為南京的特色。“根據檢查中的普發頻發問題，首創‘負面清單’監管制度，已制定出臺四期負面清單，強化事前提醒警示。南京市還制定出臺《南京市定點醫療機構醫保醫師記分管理辦法》，對醫保醫師實施記分、銷分管理，引導醫務人員當好醫保基金‘守門人’。”市醫保局副局長王善坤介紹。
智能監管可以提高效能。王善坤介紹，近年來，南京市完善醫保智能審核稽核系統，實現結算費用智能審核全覆蓋，“建設南京醫用耗材陽光監管平臺，實現醫用耗材招采、配送、使用、支付、結算全流程監控。開發建設‘醫保高鐵’手機云平臺，實時監控醫保基金運行、醫藥企業資金結算等情況。”
此外，南京市每年組織開展醫保基金監管集中宣傳月活動，解讀醫保基金監管法律法規，引導全社會參與醫保基金監管，開展規范個人使用醫保基金專題宣傳，提升廣大市民維護醫保基金安全的法制意識，通過強化宣教筑牢防線。
依托智慧醫保賦能非現場監管
對于醫保基金的日常監管，南京立查立辦。采訪中記者了解到，近期在監管中，發現部分定點醫藥機構違反診療規范超量開藥、參保人員將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用、甚至利用享受醫保待遇的機會轉賣藥品從中謀利等違法違規情況。
“市醫保局嚴厲查處，約談了一批定點醫藥機構和參保人員，經調查核實暫停了部分參保人員醫保卡聯網結算，對涉事醫療機構將予以通報批評，責令整改；對超量開藥的醫保醫師作記分處理，嚴重的將暫停醫保醫師服務資格。”王善坤表示，下一步，市醫保局將進一步調查核實，在事實依據清楚的基礎上，嚴格依法依規嚴肅處理。
據悉，今年，市醫保局將圍繞醫保基金新情況加大新動作。“要持續加大基金監管力度，開展基金監管安全規范年行動，較真碰硬堅決打擊‘三假’、違法違規使用醫保基金的行為。圍繞門診醫療、DRG付費改革、互聯網醫院等重點，南京市還將探索建立新的監管機制和辦法。”王善坤介紹。
智慧醫保在為市民帶來便利的同時，也為監管賦能。王善坤表示：“今年南京市將建立新的醫保智能監管系統，優化智能審核稽核系統、視頻監控系統和預警系統，依托智慧醫保賦能非現場監管。此外，還將加強基金監管制度建設，梳理完善兩定機構醫保基金使用、失能保險等負面清單，建立長效機制；深入實施醫保醫師記分管理辦法，加強事前事中監管，提升監管效能。”
個人合規使用醫保基金同樣重要
合規使用醫保基金，同樣離不開每一位市民的配合。為進一步加強南京市醫保基金監管，充分發揮社會監督力量，市醫保局印發了2023年集中宣傳月活動方案，在全市開展為期一個月的集中宣傳月活動，加強警示宣傳。
王善坤提醒廣大市民，作為參保人，在合規使用醫保基金方面也應該遵守相關規定，“廣大參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，嚴禁參保人員將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用、重復享受醫療保障待遇、利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品獲取非法利益等違法行為。一旦發現上述行為，我們將作出責令改正、退回基金，并將處以2—5倍罰款、暫停其3—12個月醫療費用聯網結算的行政處罰，情節嚴重的，將移送司法機關追究刑事責任。”
（來源：南京日報）
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