醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，一定要管好用好。記者從4日召開的連云港市醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作會議上獲悉，通過構建醫?；鹑轿槐O管格局，連云港市去年共處理違法違規機構1391家，追回醫保基金本金和收取違約金合計3381.44萬元。
在日常監督檢查全覆蓋的基礎上，連云港市醫保部門還聯合公安、衛健等部門加強協作聯動，充分發揮各自優勢，推進綜合監管，共同發力整治欺詐騙保亂象。一方面，聚焦重點對象，先后組織對基層醫療機構、民營醫療機構、血液透析機構、養老機構內設醫療機構等開展專項檢查。另一方面，聚焦重點領域，先后組織開展了篡改基金監測結果、冒用死亡人員信息違規使用醫?；?、住院病人同進同出疑點問題等專項檢查，持續保持打擊欺詐騙保高壓態勢，形成有力震懾作用。同時健全打擊欺詐騙保協同執法、“一案多查”工作機制，形成齊抓共管、聯合懲戒、資源共享、榮譽共享的醫療保障基金監管長效工作格局。
醫?；鸨O管鏈條長、對象多、難度大，連云港市醫保部門堅持大數據賦能，推動智能監管常態化。全面推進全省統一醫保智能監管系統落地應用，實現對醫?；鹑轿?、全流程、全環節的實時智能監管。根據本地監管工作實際，科學建立本地化智能監管知識庫、規則庫，著重推進事前、事中監管功能建設，充分發揮事前提醒、事中控制作用，引導定點醫療機構和醫務人員自覺規范服務行為，增強自我約束，從源頭減少或消除醫保違規情形。加強與相關部門的數據共享，運用各方數據、技術優勢，充分發揮大數據篩查在醫?；鸨O管中的“利劍”作用。
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結合在日常監管中收集整理的頻發易發違規問題，連云港市醫保部門編制印發了《連云港市定點醫療機構醫療服務收費行為負面清單》口袋書，逐一發放到各定點醫療機構醫護人員手中，把規矩挺在前面，將標準亮在明處。督促指導定點醫療機構對照負面清單開展自查自糾，并建立長效機制，切實規范醫療服務行為，促進醫療機構自我約束和自我規范。定點醫療機構通過自查自糾，主動退回醫保基金共計412.15萬元。
“基金監管工作就是‘動奶酪’的事情，必須較真碰硬。要綜合運用協議、行政、司法等手段，加大對違法違規使用醫?；鹦袨榈拇驌袅Χ取Ｌ貏e是對超越底線、性質惡劣、群眾反映強烈的惡性欺詐騙保行為，要以‘零容忍’的態度嚴肅查處，堅決架起基金監管的‘高壓線’?！边B云港市醫保局負責人表示。今年的打擊欺詐騙保專項整治工作，將聚焦骨科、血透、心內、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，聚焦醫保結算費用排名靠前，出現異常增長的重點藥品耗材，以及虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，把專項整治做實做細，切實守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。
“兩庫”建設、智能審核和監控與參保人看病就醫有何關系？
所謂“兩庫”，指的是基金智能審核和監控的知識庫和規則庫?；饘徍撕捅O控，需要規則作為依據和指引，更需要在底層有相應的知識作為鋪墊，因此監管工作的開展，需要知識庫和規則庫。
總的來說，醫保部門通過智能化監管手段加強醫?；鸨O管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫的權利。
一方面，參保人看病就醫需經過身份識別，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t行為產生影響。
另一方面，智能監管系統通過規則的運行來規范定點醫藥機構的診療行為，對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫藥服務，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務的權益。
（來源：連網）
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