6月1日，本該屬于他的節日，然而3年前這天發生的事，不僅讓剛出生20多天的他遭受痛苦，更讓父母難以接受。

(資料圖)

高齡母親誕下早產兒

被送兒童醫院保溫箱

這位母親叫劉芳芳（化名），家住江蘇省南京市鼓樓區，具有醫學專業學識。

她告訴記者，2020年5月10日中午，已系高齡的她在南京市鼓樓區一家醫院剖宮產下一名男嬰，“3斤多重，系早產，評分9分，還算正常。”

她說，因孩子體重偏輕，醫生建議送南京市兒童醫院，讓他在保溫箱里再養一養，“那里是24小時不陪病房，產后我便回家坐月子。”

醫生謊稱孩子肺炎加重要求簽字轉科

還要求簽孩子的病危通知書

劉芳芳回憶說，同年6月1日上午11時左右，孩子的管床醫生蔣某突然給她打微信電話說，“孩子狀況不好，叫我丈夫去一趟醫院。”

正在坐月子的她不放心，也往醫院趕去，“我丈夫先到，醫生要求他簽字，說孩子要轉科室，要轉到新生兒重癥監護室去。”

劉芳芳趕到后找到醫生蔣某問情況，對方說孩子生長發育很好，奶量在逐步增加，同時稱肺炎加重，呼吸心跳加快，要轉科。

令夫妻倆沒有料到的是，隨即有醫生叫他們簽孩子的病危通知書等，“孩子的病情嚴重了，我很難過，一下子就哭了。”

事后，劉芳芳一直不放心孩子。

同年6月4日，她趕到醫院想進一步了解孩子的情況，這時有人告訴她說，次日醫院領導想見見他們。

第二天上午，夫妻倆來到醫院，“我在病房見到了孩子，一直陪伴著他，我丈夫被帶至醫院行政樓，事后得知醫院有關領導向他通報了孩子轉科室的真正原因。”

當晚，從丈夫處獲知真相后，劉芳芳險些崩潰，她立即給醫生蔣某打電話，要求進一步獲知詳情。

護士將配方奶泵入嬰兒靜脈血管

一小時后才組織搶救

家長被院方隱瞞5天

劉芳芳告訴記者，原來孩子轉科室的真正原因是護士在他的靜脈血管中泵入了配方奶。

南京市兒童醫院作出的一份事件經過報告載明，2020年6月1日早晨7：42，新生兒外科304病區護士顏某給劉芳芳的孩子喂奶，根據醫囑“小兒深度水解配方奶30毫升，鼻飼（先經口喂養，剩余奶量鼻飼喂養維持1小時）每3小時一次。”患兒吸吮13毫升配方奶后，護士顏某將剩余17毫升應鼻飼奶液的連接延長管，接入至患兒頭皮靜脈留置針中。當天上午8：14，白班護士沈某巡視至該患兒床邊，發現此情況立即分離延長管和頭皮針，并呼叫顏某等人，顏隨即用5毫升注射器接頭皮針回抽出2.5毫升奶汁樣液體直至見到回血并更換注射器，再次抽出少許奶液及血液后拔出留置針，同時查看到泵奶注射器內剩余奶液約4毫升，延長管內2.8毫升奶液。此時患兒面色紅黃，安靜，顏某在床邊觀察患兒生命體征變化。

當天上午9：08，顏某向護士長匯報。此時，距事發已近一個半小時。

獲知情況后，醫生蔣某和科室主任等人趕到床邊組織搶救并向醫務處匯報，醫務處迅速組織相關專家到現場參與搶救。

經救治，患兒生命體征趨于平穩，當天中午1：08，該患兒被轉入新生兒內科病房繼續治療并觀察。

后來，該院曾給予5次院內全院會診。6月22日至24日，該院安排上海復旦、浙江兒童醫院、重慶兒童醫院及沈陽盛京醫院的專家遠程會診。

經過9天治療，患兒先前異常的凝血功能恢復正常。同年7月中旬，該院給患兒進行康復治療。

劉芳芳稱，他們獲知真相時已被醫院集體隱瞞了5天(含當天)。

對此，院方的解釋是，“因考慮患兒母親的身體原因，當時暫未告知家長患兒轉科治療的真實原因。”

專家組綜合分析稱

嬰兒當時出現一定程度的

中毒反應和感染疾病

醫院被指存在5大過錯

2020年11月16日，南京市衛健委邀請南京地區醫療責任保險賠償處理中心，對該糾紛案進行綜合分析，評估材料為該患兒的相關住院病歷。

同年12月14日，該中心出具《醫療安全風險管理建議》稱，專家組綜合分析后認為，根據病歷記載，患兒住院期間深度水解配方奶被誤泵入靜脈，時間共29分鐘，深度水解配方奶共30毫升奶液，吸吮了13毫升，剩余17毫升按1小時泵入，發現后預計進入靜脈10毫升左右，根據患兒病情變化，存在血常規細胞數降低，凝血功能異常，血培養陽性，對患兒病情產生了一定影響。

同時還解釋稱，深度水解配方奶與靜脈營養中成分大致相似（均為氨基酸），但深度水解配方奶泵入靜脈中，可能存在過敏反應、中毒反應、肺栓塞、感染等風險。根據患兒當時的臨床表現及相關實驗室檢查，出現了一定程度的中毒反應和感染性疾病。

還稱，醫方在診療過程中存在的過錯主要有，當班護士違反相關制度，未盡到高度注意義務，她未能第一時間報告護士長及科室當班醫生，醫方事隔幾天才告知患方家屬，未能第一時間與患方家屬溝通、交流，“新生兒肺炎治療”與實際實施的診療措施不符。此外，當天血氣分析結果與患兒臨床表現不符，推斷為靜脈血標本所致，但醫方未在報告單中標注，也未在病程中加以分析。

同時稱，該建議不作為參保醫療機構在具體醫療糾紛中是否存在醫療過錯、是否需要承擔賠償責任以及具體賠償金額的最終確認。

系失誤還是故意？

家長稱護士拖延搶救時間，應依法移送司法機關處理

醫院被指集體撒謊

涉事護士顏某稱，當天她是輔助管床護士工作，當時她讓對方去寫護理記錄單，她認為自己是正常操作的，“那段時間科室正在整改，原來鼻飼用的營養泵貼的桔紅色標簽全部撤下了，兩種泵如果不貼標簽，實際上是一樣的，她核對后在鼻飼延長管上貼標簽，再將管子接入腸內營養泵，因當時患兒右邊頭上掛著營養液，左邊頭上有一個備用的留置針。”

她回憶說，當時她可能沒有反應過來那是頭皮留置針，就把鼻飼延長管接到留置針上面去了，“我記得核查過，患兒當時頭部在掛營養液，鼻飼管的顏色是乳白色的硅膠管，自己不清楚怎么就搞錯了。”

她說，當時很害怕，一直在忙著處理，所以沒有立即報告。

顏某稱，自己從事護理工作至事發時已有12年，自認為一直以來對待工作是認真敬業的，該事件的發生存在客觀方面的原因，比如營養泵，營養管與靜脈輸液泵，靜脈輸液管路沒有區別等，加之她工作強度太大過于疲勞導致，她對給患兒和其家屬造成的傷害表示深深地自責，此事發生后，多次的調查對她的心理健康，工作生活造成了極大影響，患上了強迫癥，幾乎到了崩潰邊緣，她在該事件中不存在任何的故意。

醫院對此的表述是，“護士顏某誤將剩余17毫升應鼻飼奶液的連接延長管，接入至患兒頭皮靜脈留置針中。”

針對這樣的情況，孩子父母則有不同的看法，他們認為醫院故意弱化和隱瞞當日孩子嚴重缺氧、呼吸衰竭、休克、瀕臨死亡等嚴重傷害后果。

孩子母親劉芳芳說，事發后的醫院告知會上，醫方特別稱“受害嬰兒僅是呼吸心跳加快，血氧飽和度始終在95%以上，沒有缺氧。”

她說，他們在孩子病例中發現一張事發當天上午10：24的血氣分析報告單，數據顯示孩子當時的血氧飽和度低至73.2%，并且標有參考值為95-99%，這足以表明有人在撒謊，“事后有工作人員稱，醫院領導集體研究決定以肺炎名義轉科室，不能將這事告訴孩子父母。”

她進一步告訴記者，事發當天上午，南京市兒童醫院黨委書記和院長在第一時間就獲悉了嬰兒靜脈被泵入奶粉液事件，之后直接拍板作出了“以肺炎名義轉科，不告知小孩家長奶粉液注入嬰兒靜脈事件”的決定，全院上下20余人共同隱瞞了5天之久。

夫妻倆稱，他們了解得知，顏某不是孩子病房的當班責任護士，事發時卻主動要求去護理孩子，并讓病房當班責任護士去記載護理記錄，其行為至今仍是一個謎，認為顏某的行為是一種故意，涉嫌間接故意傷害、故意殺人（未遂）或醫療事故犯罪，南京市衛健委應移送公安機關進一步調查。

對此，南京市衛健委則稱，他們調查證實護士顏某的行為存在操作失誤，構成醫療差錯，無法證實存在故意行為。

多單位成立聯合調查組展開調查

涉事護士和醫院遭衛健委罰款5萬

另有7人被警告并罰款

孩子母親劉芳芳告訴大風新聞記者，事發后當地高度重視，成立了由紀檢、監委，公安機關、醫管辦、鼓樓醫院專家等組成的聯合調查組，“當初我們也向警方報了案的。”

2021年1月25日，南京市衛健委作出《行政處罰決定書》，對護士顏某作出警告和罰款5萬元的行政處罰決定。兩天后，顏某繳納了該罰款。

南京市衛健委認定南京市兒童醫院未嚴格執行護理核心制度的行為構成未遵守診療護理規范開展診療活動、未按規定告知患者病情、未按規定填寫病歷資料及未按規定封存現場實物，決定對該醫院警告并處罰款5萬元。

除對涉事護士顏某作出處理外，南京市衛健委還對醫生蔣某和科室主任唐某等7人，進行警告并罰款1萬至3萬元。

南京市衛健委稱，當初聯合調查組的調查結果系他們作出的這些處罰決定，他們是基于調查認定事實直接作出的行政處罰。

家長不服對涉事護士的處罰，起訴南京市衛健委要求重新作出行政處罰終審獲勝

事發后，劉芳芳夫妻倆不服南京市衛健委對護士顏某的處理，認為該處罰定性錯誤，仍有違法行為人未受到追究，遂向南京江北新區法院提起行政訴訟。

夫妻倆訴稱，護士顏某的做法導致奶粉液直接進入孩子血液（靜脈），隨之孩子出現嚴重感染、凝血功能異常、嚴重缺氧、呼吸衰竭、栓塞、休克、瀕臨死亡等嚴重癥狀，因奶粉液泵入其靜脈造成的重度缺氧，目前小孩發育明顯落后，語言等認知不足實際月齡，請求法院撤銷對方當時的處罰決定并重新作出行政處罰。

他們提供的一份證據是泵入小孩靜脈的雀巢深度水解奶罐圖片，證明事發使用的奶粉的罐子上明確標明“本品禁止用于腸外營養支持和靜脈注射”，亦即通過靜脈注射后會對人體造成現實危害。

另一份證據是南京市兒童醫院的檢驗報告單，證明事發時孩子的數據指標已達到中重度休克情形，其他證據證明“小孩當時已經處于極度嚴重的損害狀態，已經達到人體損傷鑒定標準的重傷二級。”

南京市衛健委辯稱，他們作出涉案處罰決定書程序合法，事實清楚，證據充分，請求駁回劉芳芳夫妻倆的全部訴訟請求。

法院審理查明，當初小孩經搶救脫險后，轉向康復和兒保方面，康復治療一個月后經評估達到不需要康復治療水平，但家長堅持要求繼續康復，目前患兒生長發育良好，生命體征平穩，體溫正常，處于中等發育水平。

該法院認為，此案爭議的主要焦點是南京市衛健委作出的涉案處罰決定書是否合法。

法院審理后稱，南京市衛健委在作出涉案處罰決定書之前，對第三人顏某進行了調查詢問，關于她如何未嚴格執行護理核心制度及具體行為內容，涉案處罰決定書中未予明確。同時，該委稱在處理涉案醫療糾紛時系組成聯合調查組進行調查，但在調查后既無調查結論對該起奶粉泵入新生兒靜脈血管的事件進行定性，也未明確應當對該起事件承擔責任的相關主體，其作出的涉案處罰決定書未就事件的整體作出完整的評判認定，孤立、靜止地看待各個涉案醫護人員的具體行為，對相互之間的因果關系予以回避，從而對事件起因、責任人員的范圍、責任的劃分等情況明顯表述不明，現有證據不足以支持其處罰認定。在此情況下，作為被告的南京市衛健委直接作出涉案處罰決定書屬于違法事實認定不清，依法應當予以撤銷。

該法院認為，南京市衛健委應當全面細致地收集涉案相關證據，通過聽取當事人陳述、采集相關書證物證、進行專家咨詢和專家論證、鑒定化驗等方式確定事件基本事實。在對整個事件進行認真調查的基礎上，綜合全案事實作出完整準確的調查結論，確定事件的性質、責任人員的范圍、責任的劃分、相互之間的因果關系等要素，再依照相關法律法規的規定進行處理。

該法院稱，南京市衛健委作出涉案處罰決定書事實認定不清，主要證據不足，依法應當予以撤銷。

2022年11月7日，南京江北新區法院一審判決稱，撤銷被告南京市衛健委當初對第三人顏某作出的《行政處罰決定書》。

一審宣判后，南京市衛健委不服，上訴至南京市中級法院，請求撤銷一審判決，駁回劉芳芳夫妻倆的起訴或全部訴訟請求。

2023年3月29日，南京市中級法院終審判決稱，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，“駁回上訴，維持原判。”

南京市兒童醫院和南京市衛健委

均未回應記者采訪

4月17日上午，大風新聞記者撥通了南京市兒童醫院新聞辦的電話，想進一步求證采訪相關情況，一名女性工作人員獲知記者提出的問題后稱，將向領導請示后再聯系記者，但截至發稿時未獲具體回應。

二審時，南京市衛健委的上訴被法院駁回，那么他們是否已重啟調查？

記者聯系上了南京市衛健委溝通辦，一名女性工作人員獲知記者身份后情緒激動，立即掛斷電話。

記者申曉渡編輯楊德合李朵

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