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近年來，城市定制型商業補充醫療保險（又稱“惠民保”）持續受到消費者青睞。11月1日，惠及北京2000多萬市民的2023年度“北京普惠健康保”升級上線。“惠民保產品正處于快速發展的重要階段，同時也面臨一定的挑戰。只有利用技術創新加強精細化管理，才能更好的推動惠民保的可持續發展。”作為連續兩年擔任“北京普惠健康保”的主運營平臺，醫渡科技旗下因數科技CEO劉晟陽向人民健康分享了他的觀察與思考。
“2020年以來，是惠民保產品快速發展的主要時期。經過數年的發展，相關產品已逐漸完善，產品體系逐漸豐富，政策支持力度也在不斷加強。”劉晟陽認為，惠民保快速發展首先離不開政府及政策的大力支持。惠民保主要是由地方政府相關部門指導或主導、商業保險公司承保、第三方服務商參與運營、消費者自愿參保的普惠型醫療保險。它可看作是銜接基本醫療保險的一種補充，也是多層次醫療保障體系的其中一環。通常情況下，當地醫保局、銀保監局、金融監管局等部門會出臺相關政策，對惠民保項目提供醫保數據、產品開發和宣傳推廣等方面的指導和監督。
隨著參保人群總量增加，以及人口老齡化趨勢不斷增強，原有基本醫保基金所承受的資金壓力在不斷加大，商業保險市場在經過多年的發展后，也逐漸遇到發展瓶頸。劉晟陽介紹，基于此，順應醫療保險市場發展新趨勢，推出新的產品模式來滿足人民群眾醫療保險的新需求，就成了保險市場發展的新機遇。
“惠民保快速發展的另一重要原因，與第三方保險科技平臺的繁榮發展密切相關。”劉晟陽認為，為惠民保提供運營需要具備產品設計、系統平臺搭建、銷售推廣、客服及理賠服務、健康管理等多種能力。這背后需要一定的科技實力、通過豐富運營場景迭代調優出來的算法支撐以及足夠的運營經驗。
劉晟陽介紹，基于醫渡科技集團在AI、醫學知識圖譜、疾病模型、安全隱私計算等技術方面的積累和經驗，公司能夠為惠民保提供一站式的專業運營服務能力，在提升服務效率的同時降低服務成本，這也構成了醫渡在市場上的核心競爭力。例如，既往癥可保可賠是惠民保產品的一大特征，該特征給保險公司的精算定價和經營風險帶來一定挑戰，而醫渡基于醫療數據NLP處理能力可幫助保險公司精準識別既往癥患者，在實現既往癥人群和健康人群的差異化賠付的同時，有效減少關于既往癥身份認定的投訴與糾紛。
“作為政府指導監督的城市定制型商業補充醫療保險，惠民保擁有良好的市場基礎，參保人數眾多，因此客服的承載力十分重要。”劉晟陽說，醫渡基于AI的知識圖譜及自然語言處理技術幫助構建了完善成熟的客服和理賠體系，在其提供主運營的江蘇省惠民保項目中，3/4的理賠便是通過智能理賠系統完成，處理效率比傳統模式更快。目前，醫渡科技參與了北京、天津、重慶、江蘇等地惠民保項目的開發和運營，服務了超2000萬參保人群。
“當前惠民保產品正處于快速發展階段，但也面臨著一些挑戰。”關于惠民保長期可持續發展的問題，劉晟陽建議，一是通過科技創新實現更加精細化的產品設計和運營管理，在提高參保率的同時降低風險；二是更多地關注健康人群與潛在投保人群的獲得感，保持投保人群的積極性；三是通過惠民保進一步加強醫保和商保的融合發展；四是促進保險業和醫療產業的融合發展。
