(資料圖片)
醫保基金是人民群眾“看病錢”“救命錢”，基金的安全使用涉及人民群眾的切身利益。今天，市醫保局、市檢察院、市公安局聯合舉辦新聞發布會，介紹全市醫保基金監管相關情況，發布典型案例，解答群眾關心的問題。
2022年，南通醫保局在省局和市委市政府正確領導下，堅持“以人民健康為中心”的導向，持續在全市范圍內開展打擊欺詐騙保專項整治行動，落實了醫保經辦機構日常稽核、轄區內定點醫藥機構現場檢查、對2021年被重點檢查的定點醫療機構開展整改“回頭看”、定點醫藥機構自查自糾、經辦機構自查整改五個日常監督檢查全覆蓋；會同公安、人民檢察院、衛健、市監等相關部門，聚焦基層定點醫療機構、醫養結合機構內設定點醫療機構、社會辦定點醫療機構、居家照護服務機構，以及篡改腫瘤患者基因檢測結果、血液透析騙取醫保基金、醫保卡違規兌付現金等重點領域，深入開展了打擊定點醫療機構涉嫌“假病人”“假病情”“假票據”“假服務”等“四假”欺詐騙保專項整治。2022年全市追回違規費用、違約金、行政罰款共計1.1億元。在全省醫保基金監管考核中，連續兩年進入全省第一方陣。
今年我市將進一步開展醫保基金監管安全規范年行動，通過加強宣傳，幫助廣大定點醫藥機構和參保者知曉政策、理解政策，在政策規定范圍內正確享受醫保待遇。同時重視發揮社會監督和違法違規舉報作用。通過智能監管系統、市級監督檢查、部門協同保持打擊欺詐騙保高壓態勢。
今年我市已經落地門診共濟制度。作為職工醫保門診的一項重大制度改革，門診待遇享受由原來以個人賬戶為主的模式轉變為以門診統籌基金為主的模式。醫保部門提醒，由于既往醫保個人賬戶帶有個人所有屬性，不規范使用多是違規行為，而統籌基金是“老百姓”大家的錢，不規范使用后果非常嚴重，涉及違法甚至刑事犯罪。
特別提醒：一、個人賬戶家庭成員之間共濟不代表可以用自己醫保憑證給家庭成員直接就診購藥。而是必須先通過江蘇醫保云將家庭成員綁定，然后家庭成員直接持本人醫保憑證就診購藥，在付費時本人自付的費用將可以直接由綁定的共濟賬戶代付。二、用自己醫保憑證給家庭成員直接就診購藥，構成冒名就診行為，使用統籌基金會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的可能會被以詐騙罪追究刑事責任。定點醫藥機構協助、誘導冒名就診的，也會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的會被以詐騙罪追究刑事責任。三、享受門診統籌待遇必須憑醫保醫師處方。參保人員到定點醫療機構就診，醫保醫師根據病情需要開具處方，參保人員憑處方刷醫保憑證結算才可以享受門診統籌待遇。定點零售藥店如果直接找醫保醫師開具處方涉嫌偽造、變造處方，屬于欺詐騙保行為。定點醫療機構的醫保醫師未見到參保人員本人，不了解病情根據要求開具處方，可能會涉嫌協助欺詐騙保。這些行為會被受到2至5倍的行政罰款，累計金額超過6千元的可能會被以詐騙罪追究刑事責任，醫保醫師還可能會被受到吊銷執業資格的處罰。四、定點醫藥機構醫保記賬必須與處方、參保人員實際購買藥品一致。參保人員發現自己購買藥品與醫保記賬清單不一致的情況，可以直接向醫保部門舉報，經查證屬實的，可以獲得最低200元，最高不超過20萬元的獎勵。
醫保部門提醒，醫保基金是參保群眾的“保命錢”“救命錢”，安全規范用好醫保基金，守護好我們的“看病錢”，是大家共同的責任。
標簽：
